I - La douleur
I) La Douleur
I - Définir la douleur
1.1 - Définition de la douleur
La douleur, c'est tout d'abord une sensation pénible, désagréable que l'on peut caractériser de chronique ou aiguë. Elle est le résultat de la stimulation des terminaisons nerveuses qui transmettent, par le biais des cellules du système nerveux, un signal au cerveau. Il est peut être facile de détecter sa localisation mais il est plus délicat d'en connaître la cause.
La définition officielle de la douleur nous vient de L'I.A.S.P (International Association for Study of Pain) pour qui la douleur est « une expérience subjective sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage » Elle est confirmée par l'O.M.S (Organisation Mondiale de la Santé).
1.2 - Douleur aiguë et chronique
On peut classer la douleur dans deux grandes catégories:
-La douleur aiguë: C'est une douleur vive, immédiate qui se caractérise par des lésions tissulaires (bleus, plaies, brûlures, coupures...) C'est une sensation déclenchée par le système nerveux pour alerter l'ensemble de l'organisme. Elle est relativement utile car elle nous permet de réagir (stopper l'effort, éviter une blessure plus importante...) La guérison se fait en moins de 6 mois pendant lesquels les lésions vont se réduire jusqu'à la disparition de la douleur.
-La douleur chronique: L'être humain possède des circuits protecteurs contre la douleur. Cependant, il arrive que ce système se dérègle et que le message de la douleur continue à être envoyé au cerveau alors que la lésion de départ est soignée. Lorsque la douleur persiste au delà de 6 mois, on la caractérise de douleur chronique. Elle affecte considérablement le comportement et le bien être de la personne atteinte. Cette douleur devient alors une pathologie qui doit être traitée comme telle.
II - Son mécanisme
2.1 - Le mécanisme de la douleur
Il existe trois types de mécanisme:
-Neuropathique: Cette douleur résulte d'un dysfonctionnement du système nerveux. Cela peut être dû à une lésion au niveau des nerfs qui sont chargés de détecter la douleur ou bien à une atteinte du système nerveux central qui s'occupe de la transmission des signaux de la douleur ( moelle épinière, cerveau...) La morphine agit bien sur ce type de douleur, mais elle n'est pas forcément le meilleur des antalgiques.
-Psychogène :
On regroupe sous ce terme toutes les douleurs que l’on n’arrive pas à classer dans les autres catégories. Ce sont des douleurs sans lésions apparentes et auxquelles on ne trouve pas, malgré un bilan médical approfondi, de raison valable. Il semble probable qu'elles soient le résultat d’un mal-être plus moral que physique, même si elles sont bien réelles. Dans ce cas là, la prescription de morphine n'est d'aucune utilité.
-Nociceptive :
La douleur résulte de stimulations excessives des récepteurs périphériques qui transmettent un signal de douleur au cerveau par le système nerveux. C’est la plus fréquente car elle correspond aux maux habituels : coups, brûlures, inflammations, fractures… C'est sur cette douleur que la morphine agit le mieux, nous allons donc développer un peu son fonctionnement...
2.2 - La douleur nociceptive
Pour illustrer nos propos, nous vous proposons une petit balade dans le réseau neuronal nociceptif du corps humain pour tout comprendre du cheminement de la douleur. Celui se fait en de nombreuses étapes, de la stimulation à la conception de la douleur. Pour vous aider à comprendre cela, nous allons simuler une douleur, un coup de marteau sur le pied par exemple.
Lorsque le marteau va toucher le pied, il va stimuler des terminaisons nerveuses, que l'on appelle aussi récepteurs nociceptifs ou nocicepteurs, qui sont présents partout sur la surface du corps au nombre minimum de 600 par cm² sous la peau.
Cet incroyable nombre de nocicepteurs va permettre de localiser très précisément la douleur et va faire naître un message nerveux.
Ainsi, les terminaisons nerveuses, qui auront préalablement capté le stimulus, vont alors transmettre un message douloureux (influx nerveux) comparable à un courant électrique, jusqu'à la moelle épinière grâce à des fibres nerveuses afférentes qui se regroupent pour former les nerfs. Lorsque le message douloureux arrive au niveau de la corne dorsale, un premier relais synaptique va permettre de transmettre l’influx nerveux de la voie afférente à la moelle épinière. Celles-ci permettent une connexion entre le neurone émetteur de la voie afférente et le neurone spino-thalamique.
Voyons de plus près ce qu'il se passe au niveau de cette synapse:
Dans un premier temps, le message nerveux fait migrer des vésicules du neurone pré-synaptique vers la fente synaptique. Ces vésicules sont en fait des petites poches remplies de substances chimiques, des neurotransmetteurs. Dans ce premier relais, les subtances chimiques sont en fait la subtance p et le glutamate. Ainsi, lorsque les vésicules vont éclater, les neurotransmetteurs vont traverser la fente synaptique pour aller se fixer sur les récepteurs du neurone post-synaptique. Chaque type de récepteurs est spécifique à un type de neurotransmetteur libéré. C'est à dire que la subtance p ira se fixer sur un récepteur de substance p et idem pour le glutamate.
Plus l'influx nerveux est fort, plus le nombre de neurontransmetteur sera élevé, plus la douleur ressentie sera grande.
Le tout combiné nous donne notre première impression de douleur!
3) Mesure de la douleur
3.1 ) Evaluer la douleur
La douleur ne peut pas se quantifier, le ressenti est trop variable d’un individu à l’autre mais son évaluation reste indispensable pour orienter le choix des traitements.
Plusieurs échelles permettent d’évaluer les douleurs chroniques chez l’adulte. Elles en mesurent l’intensité ressenti par le patient:
~ L’échelle visuelle analogique (EVA) C’est la plus utilisée. Elle se présente sous la forme d’une réglette avec un curseur que la personne fait varier en fonction de l’intensité de la douleur sur une échelle allant de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale, insupportable). On ne prescrit de la morphine que lorsque que la personne indique une douleur supérieure à 6 sur cette échelle.
-Palier 1 -> douleur de faible intensité et anodine
-Palier 2 -> douleur modérée
-Palier 3 -> douleur insupportable ou résistante aux autres antalgiques
Dans ce cas là, on ne propose de la morphine qu'au stade 3, pour soigner des douleurs sévères.
Il est important que la douleur soit bien calculé par les médecins pour qu'ils puissent prescrire le bon traitement. On ne prescrit de la morphine que dans certaines conditions.
3.2) Subjectivité de la douleur
Peut-on réellement mesurer la douleur? Tout cela reste très subjectif car l'intensité de la douleur dépend de chaque individu. La réaction de chacun face aux stimulis douleureux va varier énormement car la perception et le ressenti de ceux-ci peut être nuancé en fonction de sa résistance ou encore, en fonction de son caractère. La douleur est donc une expérience subjective, difficile à exprimer par le patient. L'intensité d'une douleur est alors délicate à évaluer correctement par le personnel soignant